Surat Keterangan Lurah

SURAT KETERANGAN
Nomor :............................


Dengan ini diterangkan bahwa :
Nama :
Nomor KTP :
Tepat & tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Alamat Praktek :

Menyelenggarakan Pengobatan Tradisional Akupunktur pada alamat tersebut diwilayah :
Kelurahan/desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Demikian surat keterangan ini dipergunakan sebagai kelengkapan mengajukan Surat Ijin Praktek Akupunktur.


.........................................................................
Lurah / Kepala Desa.....................................



(.............................................................)


atau Klik disini untuk mendownload file pdf nya