DOKUMEN PERIJINAN

Berdasarkan PERMENKES NO 1076 TH 2003 ada beberapa persyaratan yang perlu dilengkapi untuk pengurusan izin praktek Akupungtur, berikut ini kelengkapannya :
1. Surat permohonan :

Formulir D

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota di........

Perihal : Permohonan Surat Izin Pengobat

Tradisional (SIPT)

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat tanggal lahir :

Klasifikasi pengobatan tradisional :

Jenis pengobatan tradisioanal :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pengobat Tradisioanl (SIPT).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Biodata pengobat tradisional
2. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA
3. Surat keterangan Kepala Desa / Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisioanl
4. Peta lokasi usaha dan denah ruangan
5. Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi dibidang pengobatan tradisioanl yang bersangkutan.
6. Fotokopi sertifikat / ijazah pengobat tradisioanl
7. Surat pengantar puskesmas setempat
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanayak 2 (dua) lembar.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Denpasar,...........,..................

Yang memohon

(................................)

2. Biodata pengobat tradisional :

Formulir B

BIODATA PENGOBAT TRADISIOANAL

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076 / Menkes / SK / VII / 2003 tentang penyelenggaraan Pengobatan Tradisional , dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini menyampaikan keterangan-keterangan sebagai berikut :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal lahir :
4. Tempat lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan / pelatihan :

•

•

•

9. Alamat :
10. Tempat / alamat pekerjaan :
11. Klasifikasi pengobatan tradisiona : keterampilan
12. Jenis pengobatan tradisioana : Akupunktur
13. Pengalaman pekerjaan :
14. Dalam menlakukan pengobatan,saya :

a. Menggunakan obat tradisional / ramuan : tidak ada

b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut :

Akupunktur :

o Jarum akupunktur steril (single use) : digunakan untuk memberikan berupa tususkan pada titik-titik akupunktur

o Elektro Stimulator:digunakan untuk memberikan stimulasi elektrik pada jarum yang telah di tusukan pada titik-titik akupunktur

o Herbal pemanas (moxa):digunakan untuk memberikan rangsangan panas pada titik-titik akupunktur

o Pemanas elektronik / termal deep penetration (TDP):digunakan untuk meberikan rangsangan panas pada titik-titik akupunktur

c. Menggunakan metoda / cara

• Akupunktur

15. Saya sudah mendapat surat keterangan / ijin dari :

Nama instansi / Nomor dan tanggal (sebutkan)

a. Pemerintah Daerah:

b. Tenaga Kerja:

c. Imigrasi:

d. Pariwisata:

e. Kejaksaan:

f. Lain-lain:

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

	pasfoto		Denpasar,………,………….. Tanda tangan (…………………………..)

Keterangan

1. Nomor 8 dan 14 supaya diuraikan secara terperinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri.
2. Coret yang tidak perlu
3. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas
4. Jika menggunakan alat-alat, supaya disebutka satu persatu nama alatnya dan dijelaskan cara pemakaiannya (bila perlu pada kertas tersendiri)
5. Tuliskan nomor dan tanggal surat / keterangan lain-lain lampirkan foto copynya.